בבעלותנו / בשכירות
רחוב: בית:
בת הזוג
/
/
בן הזוג
שם פרטי:
שם משפחה:
/
/
תאריך לידה:
טלפון בית:
טלפון נייד:
דואר אלקטרוני:
טלפון בעבודה:
למילוי לילדים מתחת לגיל 18
תנועת הנוער:
שם מסגרת
החינוך:
כיתה:
סטטוס:
תלמיד/חייל
סטודנט/אחר
תאריך
לידה:
טלפון נייד:
זכר\נקבה:
שם:
/
/
כן / לא
אם ענית כן, אנא מלא את הפרטים הבאים:
דואר אלקטרוני:
טלפון נייד:
תאריך לידה:
שם משפחה:
שם פרטי:
/
/
האם ברשותכם רכבים? כן / לא (השאלה למטרת חלוקת מדבקות תושב לרכב בהמשך)
האם מישהו מבני המשפחה יזדקק לסיוע חריג בזמן חירום? כן / לא הנייד שלו:      
האם למישהו מבני המשפחה קיימים צורכי נגישות? כן / לא הנייד שלו:      
האם הנך מעוניין להיות שותף פעיל בנושא התנדבות במסגרת הישוב: כן / לא
מספר הנייד של התושב המעוניין להתנדב:      
בזמן חרום, האם נוכל להיעזר בך באחד מהתחומים הבאים (אנא סמן\י) :
: גז / חשמל / בנייה / אינסטלציה / בינוי
: רפואה / סיוע נפשי בחרום
: רכב הסעות / טנדר / משאית / נגרר
סמן באילו תחומים הנך מעוניין לקבל עדכונים בנייד: חינוך / תרבות / ספורט / מעורבות קהילתית והתנדבות / גמלאים / נוער (אירועים ופעילויות) / תרבות תורנית
שם ממלא השאלון: